Negativa de Plano de Saúde: Entenda seus direitos à luz da Jurisprudência atual
Introdução
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma realidade que afeta milhões de brasileiros. Contudo, é fundamental compreender que nem toda negativa possui fundamento jurídico válido, e a jurisprudência brasileira tem evoluído significativamente na proteção dos direitos dos beneficiários.
O Cenário Jurídico Atual: Mudanças Importantes
Evolução da Jurisprudência dos Tribunais Superiores
Nos últimos anos, observamos uma mudança substancial no entendimento dos tribunais brasileiros sobre os limites das negativas de cobertura. Esta evolução jurisprudencial tem estabelecido parâmetros mais claros sobre os direitos dos beneficiários e as obrigações das operadoras.
Superior Tribunal de Justiça – Setembro 2023: O STJ firmou entendimento importante sobre medicamentos off-label, decidindo que planos de saúde devem custear medicamentos registrados na Anvisa, mesmo quando prescritos para uso diverso do inicialmente aprovado, desde que haja prescrição médica fundamentada.
Tribunal de Justiça do Distrito Federal – Julho 2024: Em decisão emblemática, o TJDFT condenou operadora por negativa de tratamento oncológico, estabelecendo indenização por danos morais e reconhecendo que tais negativas podem violar princípios fundamentais da dignidade humana.
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte – 2024: O TJRN reafirmou que planos de saúde não podem limitar tratamentos sob prescrição médica, fortalecendo o entendimento de que a decisão médica possui peso jurídico significativo
Fundamentos Jurídicos da Proteção ao Beneficiário
Base Constitucional e Legal
A proteção aos beneficiários de planos de saúde encontra respaldo em diversos diplomas normativos:
Constituição Federal (Art. 196): Estabelece a saúde como direito fundamental, criando um sistema de proteção que se estende aos contratos privados de saúde.
Código de Defesa do Consumidor: Aplicável integralmente aos contratos de plano de saúde, oferece proteção específica contra cláusulas abusivas e práticas comerciais desleais.
Lei 9.656/98: Regulamenta especificamente os planos de saúde, estabelecendo direitos mínimos e procedimentos obrigatórios.
Situações Jurídicas Específicas
Medicamentos Off-Label
A prescrição de medicamentos para uso diverso do aprovado inicialmente (off-label) tem sido objeto de importante jurisprudência. O entendimento consolidado estabelece que:
Requisitos para cobertura obrigatória:
- Medicamento com registro na Anvisa
- Prescrição médica fundamentada
- Evidência científica de eficácia para a condição tratada
- Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol padrão
Tratamentos Oncológicos
A jurisprudência tem demonstrado especial sensibilidade aos casos oncológicos, reconhecendo que:
- Negativas em tratamentos oncológicos requerem fundamentação técnica robusta
- O fator tempo é crucial em oncologia
- Limitações contratuais não podem comprometer tratamentos essenciais
- Danos morais são frequentemente reconhecidos em negativas abusivas
Procedimentos e Materiais Específicos
É imprescindível que cada procedimento tenha seu próprio TCLE, contendo:
Os tribunais têm entendido que:
- A indicação médica específica de material ou procedimento deve ser respeitada
- Oferecimento de “similar nacional” nem sempre atende à necessidade médica
- Critérios puramente econômicos não justificam limitação de cobertura
Direitos e Garantias do Beneficiário
Direitos Fundamentais Reconhecidos
Direito à informação: Toda negativa deve ser fundamentada tecnicamente, não apenas administrativamente.
Direito ao contraditório: Possibilidade de questionar decisões através de recursos internos e externos.
Direito à urgência: Tratamentos urgentes não podem ser limitados por questões burocráticas.
Direito à indenização: Negativas abusivas podem gerar direito a reparação por danos morais e materiais.
Procedimentos Recomendados
Documentação adequada:
- Manter histórico completo de comunicações
- Exigir negativas sempre por escrito
- Solicitar justificativa técnica específica
- Guardar toda prescrição médica detalhada
Vias administrativas:
- Utilizar canais de recurso da operadora
- Registrar reclamações na ANS
- Formalizar questões no Procon quando aplicável
Análise de Casos Paradigmáticos
Precedentes Relevantes
Caso STJ – Medicamentos Off-Label: O precedente estabeleceu que a cobertura de medicamentos off-label não pode ser negada apenas pela ausência de aprovação específica para a condição, quando há registro na Anvisa e prescrição fundamentada.
Caso TJDFT – Tratamento Oncológico: A decisão que resultou em condenação por danos morais estabeleceu importante precedente sobre a proteção especial devida a pacientes oncológicos.
Caso TJSP – Limitação de Tratamento: Confirmou que limitações contratuais não podem sobrepor-se a prescrições médicas fundamentadas, especialmente quando comprometem a eficácia do tratamento.
Aspectos Processuais e Estratégicos
Tutela de Urgência
Em casos que envolvem risco à saúde ou vida, a tutela de urgência tem se mostrado instrumento eficaz, com alta taxa de concessão quando presentes os requisitos legais:
Fumus boni juris: Probabilidade do direito baseada em prescrição médica e jurisprudência favorável.
Periculum in mora: Risco de dano irreparável pela demora na prestação do tratamento.
Pedidos Usuais em Ações Judiciais
Pedido principal: Obrigação de custear o tratamento prescrito.
Pedidos cumulativos:
- Reparação por danos morais
- Ressarcimento de gastos particulares
- Honorários advocatícios
- Multa por descumprimento
Tendências e Perspectivas
Evolução Jurisprudencial
A tendência observada nos tribunais aponta para:
- Maior proteção aos beneficiários
- Interpretação restritiva das exclusões contratuais
- Valorização da prescrição médica fundamentada
- Reconhecimento de danos morais em negativas abusivas
Evolução Jurisprudencial
O avanço da medicina personalizada traz novos desafios jurídicos:
- Tratamentos baseados em perfil genético individual
- Terapias direcionadas para mutações específicas
- Medicamentos de alto custo para doenças raras
Recomendações Práticas
Para Beneficiários
Prevenção:
- Conhecer as coberturas contratuais
- Manter documentação médica atualizada
- Comunicar-se sempre por escrito com a operadora
- Buscar segunda opinião quando apropriado
Em caso de negativa:
- Exigir justificativa técnica por escrito
- Documentar toda comunicação
- Buscar orientação jurídica especializada
- Não aceitar negativas verbais
Importância da Orientação Especializada
Dada a complexidade da legislação sobre planos de saúde e a constante evolução jurisprudencial, a orientação de profissional especializado em Direito da Saúde torna-se fundamental para:
- Análise técnica da situação específica
- Avaliação das chances de sucesso
- Definição da estratégia mais adequada
- Acompanhamento processual quando necessário
Considerações Finais
A evolução da jurisprudência brasileira tem fortalecido significativamente a proteção aos beneficiários de planos de saúde. As decisões recentes dos tribunais superiores estabelecem parâmetros claros sobre os limites das negativas de cobertura e reafirmam que o direito à saúde deve prevalecer sobre limitações contratuais desproporcionais.
É fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos e não hesitem em questioná-los quando necessário. A prescrição médica fundamentada possui força jurídica significativa, e negativas sem base técnica adequada podem ser questionadas tanto administrativa quanto judicialmente.
Principais Pontos a Recordar:
- Prescrições médicas fundamentadas devem ser respeitadas
- O rol da ANS é exemplificativo, não limitativo
- Medicamentos off-label podem ser exigíveis
- Negativas abusivas geram direito à reparação
- A jurisprudência tem evoluído favoravelmente aos beneficiários
Fernanda Azanha T. N. Angotti
OAB/SP 298.096
Importante: Este artigo possui caráter exclusivamente informativo e educacional, não constituindo consultoria jurídica personalizada. Cada situação apresenta particularidades específicas que exigem análise individualizada por profissional habilitado. Em casos de negativa de cobertura, especialmente quando envolvem urgência médica, recomenda-se buscar orientação jurídica especializada imediatamente.
O conhecimento dos seus direitos é fundamental para protegê-los. Mantenha-se informado e não hesite em buscar orientação profissional quando necessário.
Referências
¹ BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Plano não pode negar custeio de remédio registrado na Anvisa, mesmo que prescrição seja off-label. Brasília, 12 set. 2023. Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2023/12092023-Plano-nao-pode-negar-custeio-de-remedio-registrado-na-Anvisa–mesmo-que-prescricao-seja-off-label.aspx. Acesso em: 10 jul. 2025.
² BRASIL. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios. Plano de saúde é condenado a indenizar beneficiária por negativa de tratamento oncológico. Brasília, 11 jul. 2024. Disponível em: https://www.tjdft.jus.br/institucional/imprensa/noticias/2024/julho/plano-de-saude-e-condenado-a-indenizar-beneficiaria-por-negativa-de-tratamento-oncologico. Acesso em: 10 jul. 2025.
³ BRASIL. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte. Planos de saúde não podem limitar tratamento sob prescrição médica. Natal, 2024. Disponível em: https://www.tjrn.jus.br/noticias/25170-planos-de-saude-nao-podem-limitar-tratamento-sob-prescricao-medica. Acesso em: 10 jul. 2025.
⁴ CONJUR. Plano de saúde não pode limitar tratamento de paciente, diz TJ-SP. São Paulo, 25 out. 2022. Disponível em: https://www.conjur.com.br/2022-out-25/plano-saude-nao-limitar-tratamento-paciente-tj-sp/. Acesso em: 10 jul. 2025.
⁵ BRASIL. Tribunal de Justiça de Santa Catarina. Plano de saúde deve custear tratamento vital fora do rol da ANS. Florianópolis, 18 fev. 2025. Disponível em: https://www.tjsc.jus.br/web/imprensa/noticias/-/asset_publisher/GP1QtxFaSsX0/content/id/21342033. Acesso em: 10 jul. 2025.
